自发性纵隔气肿21例临床分析自发性纵隔气肿(Spontaneous pneumomediastinum,SPM)较少见,通常认为是良性病变,病程呈自限性。现将本组21例SPM的发病诱因、诊断和治疗方法做回顾性分析,希望对临床诊疗提供经验。1. 资料和方法本组为我院2000年1月至2010年12月住院治疗的21例SPM患者,均排除创伤、感染、医源性等因素。诊断通过临床症状、体征、体格检查及胸片或胸部CT等相关辅助检查确定,住院过程经过临床观察,复查胸片和胸部CT,应用抗生素,可疑食管和气管破裂的病例通过食管造影和气管镜排除。经过临床和影像学评估后,患者症状消失、气体吸收后痊愈出院。1个月门诊复查、1年后电话随访是否有后遗症、复发及哮喘等诱因导致再发等。2. 结果本组患者共21例,其中男性14例,女性7例,平均年龄26.4岁(12-76岁)。我们把肺部疾病看做潜在的易感因素,支气管哮喘4例,慢性肺气肿3例,肺炎2例,肺大疱2例,合并气胸2例(共61.9%);把近期的直接导致纵隔气肿产生的动作看做促发因素,剧烈咳嗽3例、剧烈呕吐1例、剧烈运动后1例(共23.8%);无任何易感因素和促发因素的特发性病例3例(共14.3%)。大部分患者存在一个或多个临床表现,胸痛13例(61.9%),呼吸困难7例(33.3%),吞咽困难5例(23.8%),咽痛2例(9.5%),无明显症状2例(9.5%),皮下气肿15例(71.4%),Hamman征2例(9.5%),张力性2例(9.5%),非张力性19例(90.5%)。以食管造影、气管镜排除食管、气管破裂各1例。采取胸骨上窝切口和胸骨上窝联合胸部皮下气肿较明显部位切口排气各1例,合并气胸经胸腔闭式引流2例,其余17例均卧床、吸氧,针对性给予解痉平喘、止咳、止吐、止痛等保守治疗,21例均以抗生素防治感染,经过临床和影像学评估后,患者症状消失,纵隔气肿均自行吸收,痊愈出院,平均住院日8.2 天 ( 4-31天)。1个月门诊复查、1年后电话随访均未见复发。3. 讨论自发性纵隔气肿(Spontaneous pneumomediastinum,SPM),是无明显诱因的纵隔内气体积聚。1944年Macklin提出“Macklin效应”,即终末肺泡破裂后,由于肺远端和肺门的压力阶差,气体进入肺间质并沿肺血管间隙向肺门扩散,然后沿着气管间隙或淋巴管系到达纵隔[1]。SPM发病率不高,约为1/800-45000,常发生于青壮年,男性多于女性[2]。依据有无张力,可分为张力性和非张力性两种。临床以非张力性纵隔气肿多见,往往因症状较轻被忽视;张力性纵隔气肿较为少见,但症状较重,可能由于大气道破裂,大量气体进入纵隔内,导致纵隔内高压,可严重影响呼吸、循环功能,造成严重后果[3]。目前尚未发现SPM确切的病因,国内外文献报道其易感因素、促发因素很多,如剧烈咳嗽、呕吐,运动,分娩,癫痫发作,支气管哮喘发作,使用酒精、毒品、吸入有毒物质等。能造成胸腔内高压的疾病或症状与本病的发生率直接相关[4]。纵隔气肿常无显著的临床表现,易漏诊或延迟诊断[5]。当出现相关症状时,如高度怀疑纵隔气肿,需尽快诊断。主要临床症状为胸痛,还有咽痛、吞咽困难、进食困难、颈部不适、持续咳嗽、气急等。颈胸部的皮下气肿是纵隔气肿的特征性表现之一,部分可有Hamman征,心音遥远,极少数同时伴有气胸、心包积气[6]。在鉴别诊断时,需拓宽思路,充分考虑到心脏、肺、食管、骨骼和肌肉等相关因素,可通过完整的病史、细致的体格检查、心电图、影像学、内镜检查来协助诊断。诊断纵隔气肿的客观依据主要靠影像学。胸片因其简单快捷而最为常用[7],要注意没有侧位胸片的情况下,约有一半的病例将会漏诊。因为当气肿量较为有限时,往往在胸部正位片上表现为胸骨后线状或带状的透亮影,而侧位片则较为明显。胸部CT近年来已成为诊断和评估疗效的可靠方法[8]。不仅能确定纵隔气肿解剖位置,并可进一步明确诊断约30%胸片不能确诊的病例。可用于临床可疑病例、有潜在病因和相关的肺部病变的病例,从而为诊断和治疗提供依据。有创的检查手段,如呼吸道、消化道内镜检查和食管造影,可以用来排除气管、食管破损,但操作过程中有造成损伤加重的风险,因此并不作为必须的检查[9]。但在有身体接触的运动、剧烈咳嗽、强烈怀疑滥用药物,特别有发热、出汗和白细胞增高,任何一开始就高度怀疑且需排除食管破裂、气管穿孔的病例均有应用指征。SPM患者在是否预防性使用抗生素的问题上仍存在争议,大部分文献报道通常至少需使用广谱的头孢菌素一天,特别是在高度可疑感染的病例。也有学者认为抗生素可能掩盖某些真正的感染表现而提倡谨慎使用[10]。对SPM的治疗,国外文献报道大多门诊治疗随访,而无需住院,伴有支气管哮喘、肺部感染、气胸、纵隔可疑感染者入院治疗,也有部分报道提倡立即住院或是加速诊治进程。住院患者中,无张力性纵隔气肿、迟发性气胸和气道压迫者,予卧床、吸氧等保守治疗,大量皮下气肿者需切排引流气体,大部分患者均可数日内痊愈出院,再发病例极少。考虑到本病大部分属于良性病程,从为患者减轻经济负担角度,对于非张力性纵隔气肿门诊随访也是可以尝试的,除非诊断不明,有潜在疾病需特殊治疗、不排除脏器穿孔可能的病例,需进一步检查而住院。综上所述,SPM多数情况下为自限性的临床过程,总体预后良好。胸痛是主要症状,但临床特点广泛,需仔细询问病史,发现易感因素、促发因素,同时注意鉴别诊断。单纯胸片检查往往不够,应配合胸部CT进一步确诊,我们提倡只在必要时行食管造影、食管镜和气管镜等辅助检查。是否住院、采取积极的诊疗措施需根据不同病情,执行个体化方案。对非张力性纵隔气肿,氧疗能促进纵隔内气体吸收,且保守治疗反应良好;但张力性纵隔气肿病情发展可能较快,较为凶险,皮下气肿可扩散至颈部、面颊、胸壁及双上肢,也可通过疏松的腹膜后组织扩散至腰部及会阴部,严重者影响患者呼吸循环功能和生命体征稳定,故需及时切开皮肤引流气体等有创措施。
手汗症为相当常见的一种原因不明的功能性多汗。表现为手掌明显容易出汗,潮湿,生长在亚热带地区的年轻人,特别容易患有此毛病。汗腺的分泌是经由交感神经所控制的,而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张,例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致。 雷诺氏症是指患者在冬季会发生手指或是脚趾的麻木刺痛,皮肤苍白发紫。尤其是在受到寒冷刺激如冷水时,雷诺氏症的症状更加的明显。雷诺氏症症状严重的患者会有肢端皮肤的萎缩或是手指头溃烂的现象。医学上称为雷诺氏症或是雷诺现象,也叫做肢端动脉痉挛症。 电视胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手汗症和雷诺氏病等已在国内各大医院广泛开展,具有疗效较确切、创伤小、安全可靠、并发症少和恢复快等优点, 患者易于接受。手汗症是胸交感神经链切断手术最常见的适应证。目前已经证实有效率在95%一100%。我院多采用T3或T4胸交感神经切断术,疗效满意,并发症较少且较轻微。患者一般住院3~4天,费用8000~1万元左右,一般不用拆线,近期观察效果满意,无严重并发症发生。
漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形,发病率0.15%~0.42%,由于胸腔前后径变短、心肺受压,影响呼吸、循环功能,出现肺活量减少、呼吸困难、反复呼吸道感染等情况,同时由于外貌变化,年长儿易出现心理障碍,所以手术宜早期进行,手术时机一般认为在2~3岁以后,20岁以后不宜手术。同时手术对大年龄漏斗胸病人是安全、有效的。术后病人症状缓解,活动量明显增加,心脏压迫和外观得到显著改善。通过改良的手术方法,术后效果令人满意,钢板固定稳定,疼痛也是可以控制的。临床开展较广泛。现多在胸腔镜下微创完成手术。不利因素,年龄越大手术效果越不确定,并发症增加,手术所需钢板一般需自费。手术适应症 1.手术年龄以>2岁为宜,最佳年龄4~12岁。 2.中、重度漏斗胸畸形,凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指数(F2 I) >0.12;CT 检查Haller 指数大于3.25。 3.其他手术方法失败者。 4.肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低,跑步或爬楼梯时会气喘。 5.心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 手术禁忌症 1.年龄胸腔积液:发生率为2%左右。很少需要胸管引流。 5.获得性脊柱侧弯:为术后疼痛处理重视不够所致。
肺癌引起的恶性胸腔积液的治疗比较复杂且有争议。其治疗方法主要有局部胸腔内化疗、免疫疗法、生物疗法及中医药治疗等。有报道指出胸腔镜下行滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液疗效可靠,但术后发热、剧烈胸痛及呼吸衰竭等并发症发生率高,不易为患者接受。 胸腔内热灌注治疗及联合胸腔内热灌注化学治疗肺癌恶性胸水具有较好的疗效,已被众多国内外研究所证实,尤其对那些年老体弱、心肺功能差、营养不良的患者, 我们在胸腔镜下行胸腔高温灌注化疗,具有创伤小,恢复快,并发症少,疗效确切等优点,取得了较好的疗效。治疗后所有患者术前的胸闷、呼吸困难心悸等症状明显缓解或消失,胸水得以控制,生活质量提高,生存时间延长。
肋骨骨折临床非常多见,现多应用多头胸带或弹力胸带外固定,待其自行愈合。外固定虽然具有一定的稳定骨折和暂时缓解疼痛的功效,但长期止痛效果并不理想,尤其是造成胸廓畸形。为达到消除胸壁浮动、连枷胸,尽可能减少风险,缓解患者的痛苦,采用内固定器械进行手术内固定已成为趋势。肋骨骨折内固定手术目的主要是稳定胸壁,尽可能恢复胸廓原有形态,消除反常呼吸,通过稳定骨折端,消除骨折引起的异常活动刺激,有效缓解疼痛,有效预防肺不张和肺部感染。肋骨骨折内固定材料有多种,如钢丝、克氏针、可吸收骨钉、薄形钢板、环抱器等。其中镍钛合金环抱器手术操作简单,术中不需要过多剥离骨膜,极大地减少了手术创伤,并缩短了手术时间,降低了手术风险。术中根据肋骨直径大小及骨折类型选择合适的内固定器,稳定骨折端,有效的恢复了胸廓完整性,消除了反常呼吸,促进肺组织良好膨胀,降低肺部并发症,同时改善胸廓外观,起到美容和整形作用。应用镍钛形状记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点,且利于促进骨折愈合和呼吸功能改善,对于多发肋骨骨折,特别是伴有胸壁浮动、连枷胸、血气胸等并发症的患者是一种比较理想的治疗方法。我院对多例患者施行该手术,体会疗效满意。但需注意的是,单纯肋骨骨折的患者不必要手术,受伤时间过长,骨折已趋向自行愈合者不适宜手术。
近年来全球范围内肺癌的发病率逐年上升,其中我国发病数男性女性分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位。肺癌已经成为严重影响人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者,肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4~10倍,城市居民肺癌的发病率比农村高。当前肺癌的各种治疗方法层出不穷,新的技术不断在临床得到应用和普及,由于任一种单一疗法对于肺癌的效果与多学科综合治疗相比都存在很大的局限性,因此对于肺癌多科室综合治疗的强调就显得十分必要;同时,在肺癌的临床诊治中也长期存在着一些误区,有待进一步的规范,以进一步提高我国肺癌的规范化综合诊治水平。 肺癌综合治疗为联合手术、放疗和化疗,并适当辅以免疫和中药的治疗方法。综合治疗可明显提高肺癌缓解率和延长患者生存期。但是每种治疗方法,均可产生有益作用,也可合并不良反应。因此,在治疗前均应详细了解病史,进行体检、血液生化、心肺功能、影像学、超声、纤支镜甚至纵隔镜检查,对疾病进行详细分期并全面评价心肺功能 医学教 育网收集整理 。然后根据疾病分期和患者身体状况,设计个体化综合治疗方案,辅以适当的支持治疗。同时密切监测治疗反应,及时修正治疗方案,以提高生命质量和生存率。 影响肺癌预后的因素包括三方面:1.肿瘤的情况:分期、分化、组织学类型;2.治疗方法的运用:手术切除的根治性,化疗的方案、疗程,放疗的剂量、方式;3.患者的状况:全身功能状态,对放化疗敏感性的个体差异,免疫能力等。近几年来,肺癌的分子靶向治疗取得了较大的进展,靶向治疗新药不断涌现,在临床试验或正式临床应用中取得非常鼓舞人心的结果,肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点有:细胞受体、信号传导和抗血管生成等,其中表皮生长因子受体(EGFR)是目前最为主要的靶点,有多种药物均是针对此靶点,且在临床试验或临床应用中取得很好疗效。
原发性手汗症是一种原因不明的植物神经功能性疾病, 是亚洲年轻人的常见病, 女性发生率较高, 约占57.2%。发病年龄15 ~44 岁, 家族遗传发生率高达13%。由于对手汗症的诊治缺乏正确认识, 绝大多数患者首选非手术治疗措施, 包括收敛剂、止汗剂、镇静剂和抗胆碱能药物等, 其疗效均不确切。随着内镜设备和特殊器械的改进, 电视胸腔镜手术的出现彻底地改变了手汗症的治疗现状。电视胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手汗症具有创伤小、安全可靠、并发症少和恢复快等优点, 患者乐于接受。手汗症是胸交感神经链切断手术最常见的适应证。目前已经证实有效率在95%一100%。有T2、T3、T4切除或切断等不同方法,反映了人们对于手掌汗腺神经支配认识上的不一致。上述方法尽管有效率高,但都不同程度地存在着术后患者手掌过于干燥和身体其他部位代偿性出汗增加等副作用,如何在有效治疗的同时尽可能减少这些副作用,是目前手汗症治疗上值得进一步研究的问题。我院多采用T3交感神经切断术,疗效满意,并发症较少且较轻微。患者一般住院3~4天,不用拆线,目前短期观察效果满意,无严重并发症。
自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下,脏层胸膜破裂,气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸;继发于慢阻肺、肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。主要症状为呼吸困难、患侧刀割样胸痛、刺激性干咳,张力性气胸者症状严重烦躁不安,可出现紫绀、出冷汗、甚至休克。胸部X线检查为最可靠诊断方法,可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。胸部CT可明确肺部有无肺大疱等病变,为手术治疗提供可靠依据。 手术治疗:对保守治疗肺仍不能复张,复发性气胸,双侧气胸等则需考虑手术治疗。手术治疗分为三种:第一种,传统的开胸手术,创伤大,效果肯定,恢复慢。第二种,电视胸腔镜手术,创伤小,恢复快,费用稍高。第三种,达芬奇机器人手术,此种术式为新近引进,操作准确,创伤小,但是费用较高。现国内大多医院采用第二种手术方式,技术较成熟,疗效满意,术后复发率一般小于5%。手术需在胸壁行3个长度约1.5cm的小口,在电视胸腔镜监视下完成操作,术后留置引流管,1周左右恢复,拔管,拆线后可出院。治疗气胸的关键在于及时处理,压迫症状重时,立即用长针头抽气,或作胸腔闭式引流术,否则严重者可危及生命,然后视情况限期手术治疗。有气胸病史者,应防止过度劳累、突然用力、高声呼喊、用力大便、剧烈运动等,以免气胸复发。